1.基本信息和自我介绍
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(学生照片)
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姓名
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性别
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出生年月
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籍贯
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民族
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政治面貌
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身体健康状况
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家庭住址
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邮编
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联系电话
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你最感兴趣的职业/行业/专业(1-3项)
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1
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2
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3
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自我介绍(通过列举典型事例等方式,介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现,字数不超过500字。)
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志愿服务(公益劳动)次数
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累计时间(小时)
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达标情况
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获得表彰次数
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□达标 □不达标
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国际级次; 国家级次;市级次;区县级次;学校级次
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军事训练
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等级:
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□合格□不合格
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被评为优秀营员:
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□是□否
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农村社会实践
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等级:
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□合格□不合格
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被评为积极分子:
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□是□否
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参加国防、民防相关项目
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累计时间(小时)
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获得奖项(级别)
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组织机构
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□国际 □国家 □市
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党团活动
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起讫时间
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级别
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角色
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组织机构
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□市 □区县
□学校
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□参与者 □主持者
□策划者
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先进个人荣誉称号
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获奖年份
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级别
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评选单位
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□市 □区县 □学校
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违纪违规
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处罚类别
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处罚时间
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是否有犯罪记录
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o是o否
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科目
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基础型课程成绩
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学业水平考试成绩
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高一
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高二
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高三
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合格性考试
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等级性考试
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实验操作技能/
听说/专业测试
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上学期
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下学期
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上学期
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下学期
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上学期
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语文
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--
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--
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外语
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数学
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--
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--
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思想政治
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历史
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地理
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物理
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化学
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生命科学
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信息科技
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--
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劳动技术
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--
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体育与健身
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--
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艺术
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--
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拓展型课程
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高一
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高二
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高三
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科目
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总学时
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科目
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总学时
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科目
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总学时
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研究型课程
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课程(课题、项目)
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起讫时间
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课程(课题、项目)
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起讫时间
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课程(课题、项目)
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起讫时间
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获得市级及以上奖励或证书
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项目
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级别
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主办单位
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时间
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名次或等第
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□国际 □国家 □市
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□国际 □国家 □市
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《国家学生体质健康标准》
测试综合得分
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《国家学生体质健康标准》各维度发展趋势图
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高一
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高二
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高三
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运动经历与水平
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参加体育比赛项目
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级别
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主办单位
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时间
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名次或等第
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□国际 □国家 □市
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□国际 □国家 □市
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体育特长项目
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等级
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获得时间
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颁证单位
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艺术实践经历与水平
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参加艺术活动项目
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级别
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主办单位
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时间
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名次或等第
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□国际 □国家 □市
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□国际 □国家 □市
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参加市级学生艺术团队名称
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组织单位
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起讫时间(年/月)
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考核情况
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□优秀□合格
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研究性学习专题报告
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代表作标题:
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关联的研究型课程(课题、项目):
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调查研究或实践的目的:
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指导教师:
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合作者:
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个人角色:
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*负责人
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*参与者
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具体任务:
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调查研究或实践的内容、方法和实施过程:(600字以内)
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学校研究性学习专家委员会认定意见:o真实o基本真实
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研究结论和反思:(300字以内)
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指导教师的简要评语:(300字以内)
指导教师(签字):
年月日
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课题起讫时间
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采访(请教)过的重点对象
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本项目成果公开交流情况
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□国际□国家□市□区县□学校
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本项目成果获得奖励名称
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获奖等级:□国际□国家□市□区县□学校
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佐证材料附件(小于30兆)
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参加科技活动、取得创造发明、专利情况
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参加科技活动项目
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级别
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主办单位
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时间
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名次或等第
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□国际 □国家 □市
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□国际 □国家 □市
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创造发明项目
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专利类型
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获得时间
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专利号
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□发明 □实用新型
□外观设计
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参加市级青少年科学研究院(含市级专业分院)名称
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组织单位
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起讫时间(年/月)
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是否优秀小研究员
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□是□否
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指标名称
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指标含义
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指标的表现性评价标准
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学生表现的等第
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学生综合素质评价图示:
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本纪实报告上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实、有效。学校、学生本人以及相关负责记录的教师愿意为此做出真实性的信誉承诺。
如若有假,愿意接受上海市普通高中学生综合素质评价相关制度的处理。
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学生本人(签字):
年月日
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校长(签字):
年月日
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班主任(签字):
年月日
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学校(盖章):
年月日
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