姓 名
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性 别
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出生日期
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贴照片处
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民 族
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文化程度
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婚姻状况
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职 业
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毕业学校或原工作单位
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籍 贯
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乡(镇、街道) 村(号)
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现住址
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乡(镇、街道) 村(号)
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外 科
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身高 cm 体重 kg 签名:
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医师意见
签名:
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病 史
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头颈部
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脊 柱
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胸、腹部
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四肢关节
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泌尿、生殖
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肛 门
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皮肤、文身
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其 他
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内 科
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血压 mmHg 签名: 口吃 签名:
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医师意见
签名:
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病 史
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心 脏
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心率 次/分
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肺
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腹 部
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神 经
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其 他
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眼 科
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右 眼
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裸眼视力 矫正视力 矫正度数
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签名:
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左 眼
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裸眼视力 矫正视力 矫正度数
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色 觉
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□正常 □色弱 □色盲 □单色识别能力正常
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医师意见
签名:
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病 史
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眼 病
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耳 鼻 咽 喉 科
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听 力
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右耳 m左耳 m
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嗅觉
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□正常 □迟钝 □丧失
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签名:
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病 史
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医师意见
签名:
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耳
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鼻
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咽喉
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耳气压功能 鼓膜情况
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口腔科
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龋齿 牙周炎 咬牙合
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医师意见
签名:
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缺齿 牙列不齐 其他
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实 验 室 检 查
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血常规
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签名:
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ALT CR UREA
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HBsAg HIV抗体
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尿常规
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尿沉渣镜检
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尿毒品 尿HCG (血清HCG)
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心理检测
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综合结论
签名:
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胸部X线
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医师意见
签名:
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心 电 图
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医师意见
签名:
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腹部B超
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医师意见
签名:
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妇科B超
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妇 科
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病 史
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医师意见
签名:
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疾 病
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月 经 史
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初潮 末次月经
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主检医师意见
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主检医师签名:
年 月 日
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备 注
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